来源：健闻咨询

　　作者：宋昕泽 李 琳

　　上海“医保+商保”一站式结算的影响力还在扩大。

　　根据上海医保局向《健闻咨询》公布的最新数据，自7月26日系统上线试运行以来，4个多月来，太平洋健康险公司（以下简称“太保健康”）、中国人寿保险公司（以下简称“国寿”）这2家保司和12家上海的公立医院共同交出了181单赔付、1200余名商保客户授权的成绩。

　　虽然赔付数量不多，但上海直赔“高速公路”的跑通，令业界热议不断。数月来，多地医保部门、商保公司开始向上海一站式结算的参与方取经，也有期待多元支付方式的药企密切关注。

　　近期，国家医保局大数据中心主任付超奇亦在《中国医疗保险》杂志上发文《推动“医保+商保”一站式结算的思考》，他在文中指出：“推进‘医保+商保’一站式结算意义重大，下一步这项业务可以结合国家医保局正在开展的医保钱包（一人一账）、一人一档、一药一档、长期护理保险等应用和政策进行发展。”

　　地方医保部门的探索，国家医保部门相关人员的表态，让相关方愈加确信：“医保+商保”一站式结算未来已来。

　　上海医保局透露，首批纳入12家公立医院后，近日上海医保局已经开放了第二批医保定点医院“医保+商保”一站式结算的报名。截至目前，上海市主动报名的医院已超过了一百家。“这远比我们想象中要多，医院接入的意愿很强。”上海医保局的相关人员表示。

　　保司的意愿也很强烈。上海医保局的相关负责人告知《健闻咨询》，除目前接入的2家保司之外，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。此外，还有4家保司在内部立项流程中，预计2025年1~2月完成签署。“此后，目前市场上有一站式结算能力的保司，后续基本就都会接入了。”该负责人表示。

　　上海从布局到扩面的速度，超出了多方预期。但历经多年，“医保+商保”的一站式结算终于不再是作秀和噱头，具体业务的开展样貌正愈加清晰。

　　回顾过往，一站式结算曾在多地、多个保司中有过探索，但最终都效果寥寥。

　　早在2020年7月，济南医保局就上线过“保医通”服务平台。在短短2年间就办理了38万余笔理赔业务，但该系统没能做到直赔，而是将平均赔付时间由10余天缩短为1天。保司也曾有独自的探索，2009年由泰康独立上线的院内直赔“健保通”服务，目前连接全国1000多家医院。但直赔所接的医院都是泰康一家一家谈下来的，这意味着接入每家医院都要半年的时间和数十万元以上的“入院费”。

　　此次上海的商保一站式结算直赔系统，不仅由医保局牵头搭建平台，并实现实时结算，以城市为单位进行全面布局，让各方看到一站式结算的新解法。

　　当业界看到“高速公路”后，越来越多的具体问题也开始浮出水面：未来一站式结算成本如何分摊？最令医院头疼的垫资问题如何解决？上海、浙江、济南等地在实践中探索出了多种“医保+商保”网络与数据支持模式，哪种模式会成为未来主流？

　　望向未来，各方迫切希望掌握更多答案。

　　上海：一站式结算加速

　　首批纳入12家公立医院后，上海在几个月内就放开了第二批试点的报名，最新一批的报名申请递上来，上海医保局发现自愿报名的医院竟然超过了100家。

　　“这远比我们想象中多。”上海医保局的相关负责人说，开放一站式结算医院的报名不限于公立医院，只要是医保定点医院都可以，医保局鼓励以二三级医院为主，因为这类医院发生直赔的情况较多。一级医院想报名也可以，主要看医院意愿。

　　要知道，15年前，泰康在国内尝试推行一站式结算时进展缓慢，其中最大的阻碍就是医院缺乏动力。

　　自7月26日直赔运行以来，完成的181笔直赔业务中，绝大多数的直赔业务以门诊为主。

　　当前看，直赔案件的数量不多，主要原因是参与试点的保司和上线产品少。此外，还有一个原因是，为商保客户提供直赔服务，需要先获得用户授权，“现在签约人数不多，只有1200人左右，按发生率计算，发生直赔的保单就更少了。”前述负责人解释。

　　从目前看，太保健康和国寿两家保司，分别在直赔系统上接入了各自的一款产品，全市共有两款商保产品在院内进行直赔结算。

　　具体而言，太保健康上线的是一款名为“蓝医保”的百万医疗险产品，提供个人住院责任的直赔服务；国寿上线的则是一款团体员工福利保险产品，这款产品为基金型，适用简单赔付责任，提供门诊责任直赔。值得注意的是，国寿曾和上海多家医院合作，布局直付、快赔业务，拥有技术积累，迁移到新系统上面非常丝滑。

　　两家保司是否会陆续把多款商保产品接进一站式结算？

　　对此，太保健康的一位负责人告诉《健闻咨询》，目前，正在计划对个人保险产品的住院责任都提供直赔服务，也在考虑将团体产品纳入服务名单，“应该会很快”。至于对赔付效率要求更高的门诊直赔，太保健康目前正在开发AI理赔大模型，未来也将覆盖部分产品的门诊责任。

　　接入的保司数量会不会扩围？

　　如开头所述，上海医保局透露，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。“成熟一家就接一家。我们还在催促现有的两家保司增加产品，如果产品不多，对医院吸引力也不大，医院、保司、保险产品都要在一站式结算中扩围。”前述负责人强调。

　　至于“医保+商保”直赔对保司和产品的要求，负责人称，“保险产品审核规则要简单，不能太复杂，也要评估保司的接入能力。”这是因为交互系统要求秒级响应，保司如果还是传统的人工审核，没有机器审核，也没有开发能力。“做不好还不如不接入。”

　　值得关注的是，上海“医保+商保”的一站式结算系统，究竟是怎么建设的？上海采取的办法是，上海医保部门和金融监管部门各自建立信息平台，对接各自领域的单位。

　　具体而言，医保部门搭建的服务平台对接医院，上海医保中心免费给医院提供接口，由医院自行改造，改造成本不高，医院信息科或供应商即可胜任；金融监管部门建设的服务平台对接保司。两平台之间再搭建对接通道。最终，在医保、商保两个服务平台与平台通道，一共三个方面完成三个“封装”。在业内，这也被称为“双平台一通道”模式。

　　在“双平台”交互的标化数据包括三类：一是客户身份识别，也就是医院查询患者是否有直赔资格；二是结算类数据，如门诊、住院明细，患者主诉等；三是医保商保对账并进行结算。

　　上海“双平台一通道”的系统建设也十分迅速。“上海6月底召开推进会，用一个月实现建设平台，实现12家医院中的部分上线。后又经过两个月磨合，到9月底迭代后，实现12家医院全部上线。”上海医保局介绍，这些改造和磨合完成后，再有新的保司和医院接入，如法炮制即可，效率会提高很多。 

　　上海医保局透露，把视野再拉长，未来一站式结算计划是全面覆盖上海的医保定点医院。

　　但高效的上海模式，其他地区能复制吗？

　　双平台、单平台

　　各地一站式结算玩法不同

　　上海之外，多地探索过一站式结算。但结算模式与上海的“双平台一通道”多有不同，目前还存在两种“单平台”的结算模式。

　　以济南、苏州为例的是第一种。这种模式中，医保或医院将经个人授权后的相关数据提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。换句话说，医保和商保的一站式结算是在一个平台系统上进行的。

　　例如济南，上线了医保与商业保险数据授权共享系统，商保公司可查询医保报销信息，进行线上一键赔付；而苏州，由当地金融监管部门牵头，与医保签署协议后，将基本医保报销数据上传金融监管部门的平台，保司据此进行一站式结算。

　　但这种简单高效的模式，也存在一些令业界担忧的风险。

　　国家医保局大数据中心主任付超奇在文章《推动“医保+商保”一站式结算的思考》中也有表示，这种模式简单高效快捷，但如果将医保的结算数据直接共享给商保机构，会引发参保人员数据安全的担忧。

　　以四川为例的是第二种单平台模式。这种模式是将商保公司的产品规则，内置于医保系统中，最终在医保系统内实现“医保+商保”的一站式结算。浙江的惠民保结算也与此模式类似，通过规则内置，纳入医保一站式结算通道。

　　这种模式效率高，可以在短时间内迅速上量，是其他模式所不能比拟的。但这种模式的缺点在于，每次新增商保产品，都要对医保系统进行改造，新增计算逻辑。后续要接入系统的产品增多，医保系统就会显得复杂累赘，可能不堪重负，拉慢产品上线节奏。而且医保和商保耦合度过高，双方中任意一方出现问题，都会影响整个系统安全。

　　在“双平台一通道”模式中，商保平台出现问题，医保平台仍可以正常运营，商保结算回到以前事后报销的逻辑。上海医保部门在评估之后，选择了这一更为保险的模式。

　　“商保规则内置于医保系统内的模式更适用于惠民保等单个产品。”上海一家试点保司的负责人马威（化名）也表示，“双平台一通道”模式更具有普适性，“它属于轻模式，逻辑清晰干爽”。

　　付超奇在其撰写的文章中，也更为推崇“双平台一通道”模式，它既解决了个人医保数据的安全问题，又解决了医保和商保各自的边界问题。

　　不过目前关于哪种模式将在更大程度上被推广，仍无定论，还处于各地试点阶段。

　　除了牵头方是政府的模式外，在一些地区也有TPA公司（即第三方保险中介机构）在其中搭建一站式结算平台。这类公司利用已有的医院或保司资源，发挥中介作用，对接双方。

　　马威认为，医保部门下场进行一站式结算的搭建工作后，TPA公司的生存空间或许将减小。“TPA公司的接口不可能成为全国行业标准。”保司接入不同TPA公司都需要改造接口，这都是成本，“就像手机充电口，没必要每个品牌都做一个，不如由主管部门统一下来。”

　　当然，也有保司广泛关注不同的模式。他们并不在乎各地一站式结算系统是不是由医保局牵头建设，“对我们而言，只要能用最低成本给客户提供直赔服务就行，各种模式我们都在密切地关注。”一家未参与上海试点工作的保司相关负责人王鑫（化名）表示。

　　保司之忧

　　业内对上海模式的热议也引起了王鑫的关注，她最关心的是“高速公路建成后，上面跑了多少辆车”的问题。

　　除了上海，王鑫也观察了其他城市的一站式结算工作。她意识到，一站式结算服务量还未实现爆发式增长。“这是一个核心问题。在没有量的情况下，业界空谈未来，是否为时过早？”

　　对于上海参与试点的保司而言，量不算多，除了保司仍比较谨慎，放入的保险产品还不算多之外，还有一个问题一直在困扰他们：许多商保客户并未意识到自己享有直赔服务，没有向保司授权，可以将数据直接传给保司。“授权客户不够多，直赔服务量自然无从谈起。”

　　保司希望通过一些场景，将客户授权数迅速提高。除了随申办和每年缴费时进行提醒外，目前，相关保司还在考虑和微信、支付宝等支付方合作，在支付中内置提醒，获得用户授权。也就是说，当微信或支付宝识别到商保客户身份和支付场景为医院后，通过弹窗或其他方式提醒客户享有直赔服务，询问是否授权，“这样应该会增加不少的量”。

　　谁来垫资，则是医院最为关注的话题。

　　此前，一站式结算时医院缺乏动力，其主要症结便是垫资问题。绝大多数医院无法接受垫资，某中部地区头部医院国际部主任曾透露，之前其所在医院开通直付时遇到很多困难，“医院要给保司垫付医疗费，但我们一月一次审计，垫付就成为烂账”。

　　在各地试点中，出现了多种垫资方式。在上海，保司是先向保交所缴纳一笔备用金，作为商保患者的垫资费用，供保交所和医院结算。当这笔钱消耗到某种程度时，保司再补全，以此形成动态循环。

　　在浙江，保司将惠民保保费的5%交给医保经办机构，当作备用金。每月15日，经办机构代保司向医院垫付费用，20日，保司再将钱交给经办机构，年终再进行清算。

　　在TPA公司牵头的一站式结算模式中，则由TPA公司垫资，这也是这类公司收取费用的一大依据。

　　保司担心之处还在于一站式结算导致的错误理赔。

　　由于实时结算后，商保不可能找客户追讨理赔错误的部分，这些损失将全部由保司承担，更会给保司带来监管压力。

　　为了防止有人钻规则漏洞，故意骗保，监管部门对保险理赔要求极严。“不是保司不接受，现在是监管部门不接受（赔错的损失）”。一位头部保司的商业健康险负责人黄健（化名）表示，要推行一站式结算，需要理顺监管压力和快速理赔的矛盾，需要获得监管部门的认可。

　　黄健建议，监管部门可以建立事后处罚机制，允许极低概率的错赔出现，给予创新空间。

　　最后，成本也是很多保司观望的重要原因，“上了直赔，虽然客户服务体验上去了，但发现成本比原来还高？那保司还值不值得加入？”

　　在上海，目前两家参与试点的保司，向保交所缴纳了一笔平台建设费用，未来其他保司接入，应该也会缴纳此费用。建设费用外，每产生一笔订单，保交所可能也会收取一定的服务费，“具体价格还在商议，保交所也在听取其他保司意见，目前还是以推广为主，让更多客户用上。”

　　《健闻咨询》也感受到不同保司心态的不同。积极参与试点的保司是一种心态，创新在一定程度上可以不计成本，先将事情做起来；但对于不想掉队、跟随潮流的保司而言又是另一种心态，成本一定是其考虑的重要因素。

　　“我们愿意在上海模式中先跑一步。至于未来在全国接入其他地区，一定会考虑成本。”一家参与上海模式的保司工作人员表示，他所期待最好的模式是目前保司与上海公立医院衔接的接口，未来能在全国标准化进行推广。这样对保司而言，不用再进行修改接口的数据细节，成本最低。

　　任何新事物的出现和演进，都不可能有既安全又标准的参考答案。随着一站式结算的演进，各方或许只有在勇敢的实践中，去寻找新的解答了。

　　（何京蔚对此文亦有贡献。）